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        <div class="contentboxheading"><i class="las la-user-plus"></i> @if($lang=='spa') Información de contacto del cliente @else Agency Information @endif
        </div>
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            @if(is_null($temp))
            <div class="alert alert-danger">You have already submitted this form.</div>
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                            <label for="fname" class="form-label ml10">@if($lang=='spa') Nombre de pila @else Name @endif<span style="color:red">*</span></label>
                            <input type="text" class="form-control" id="txt_name" name="name" placeholder="@if($lang=='spa') Nombre de pila @else Name @endif" value="{{$temp->name}}">
                        </div>

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                            <label for="email" class="form-label ml10">@if($lang=='spa') Correo electrónico @else Primary Email @endif<span style="color:red">*</span></label>
                            <input type="email" class="form-control" id="txt_primary_email" name="primary_email" placeholder="example@example.xom" value="{{$temp->primary_email}}">
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                            <label for="lbl_contact" class="form-label ml10">@if($lang=='spa') Número de teléfono @else Phone Number @endif<span style="color:red">*</span></label>
                            <input type="text" class="form-control numbers" id="txt_contact" minlength="10" maxlength="12" name="primary_phone" value="{{$temp->primary_phone}}">
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                            <label for="street" class="form-label ml10">@if($lang=='spa') Dirección @else Address @endif<span style="color:red">*</span></label>
                            <input type="text" class="form-control" id="txt_street" name="street" placeholder="@if($lang=='spa') Dirección @else Address @endif" value="{{$temp->street}}">
                        </div>

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                            <label for="city" class="form-label ml10">@if($lang=='spa') Ciudad @else City @endif<span style="color:red">*</span></label>
                            <input type="text" class="form-control" id="txt_city" name="city" placeholder="@if($lang=='spa') Ciudad @else City @endif" value="{{$temp->city}}">
                        </div>

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                            <label for="state" class="form-label ml10">@if($lang=='spa') Estado @else State @endif<span style="color:red">*</span></label>
                            <select class="form-control selectpicker" name="state" id="ddl_State" data-live-search="true">
                                <option value="">@if($lang=='spa') seleccionar @else Select @endif</option>
                                @foreach($state_list as $key=>$val)
                                <option value="{{$key}}" @if($key==$temp->state) selected @endif>{{$val}}</option>
                                @endforeach
                            </select>
                        </div>

                        <div class="col-md-4">
                            <label for="zipcode" class="form-label ml10">@if($lang=='spa') Código postal @else Zip Code @endif<span style="color:red">*</span></label>
                            <input type="text" class="form-control numbers" maxlength="6" id="txt_zipcode" name="postal_code" placeholder="@if($lang=='spa') Código postal @else Zip Code @endif" value="{{$temp->postal_code}}">
                        </div>

                    </div>
                </div>
                <div class="row mt-3">
                    <div class="col-md-12">
                        <div class="subheading">@if($lang=='spa') Qué es la Red de Recursos BrazCo? @else What is the BrazCo Resource Network? @endif</div>
                        @if($lang=='spa')
                        <p>La Red de Recursos BrazCo (<b>“Red”</b>) es una coalición de organizaciones comunitarias en Brazoria y los condados circundantes en Texas que trabajan juntas para brindar servicios comunitarios, de salud y de apoyo (<b>“Servicios” </b>) a personas de la comunidad. Las organizaciones que participan en la Red incluyen bancos de alimentos, proveedores de servicios de transporte, proveedores de atención de relevo, proveedores de atención médica, organizaciones filantrópicas y escuelas, y entidades que ayudan con vivienda, servicios públicos y otras necesidades básicas.</p>
                        @else
                        <p>The BrazCo Resource Network (<b>“Network”</b>) is a coalition of community organizations in Brazoria and surrounding counties in Texas working together to provide community, health, and supportive services (<b>“Services”</b>) to individuals in the community. Organizations participating in the Network include food banks, transportation service providers, respite care providers, health care providers, philanthropic organizations and schools, and entities that assist with housing, utility and other basic needs.</p>
                        @endif                        
                        <div class="subheading">@if($lang=='spa') Permiso para compartir su información protegida? @else Permission to share your Protected Information? @endif</div>
                        
                        @if($lang=='spa')
                        <p>El propósito de la Red es derivarlo a organizaciones para ayudarlo con su atención médica y sus necesidades básicas. Con su permiso, las organizaciones comunitarias pueden trabajar juntas para colaborar y registrar las cosas que pueda necesitar, como alimentos, atención nutricional, ropa, asistencia para vivienda, capacitación laboral, cuidados de relevo, coordinación de servicios y acceso a la atención. El personal y los voluntarios de las distintas organizaciones querrán comunicarse con usted para coordinar los servicios para usted. Es por esto que solicitamos su permiso para compartir su Información Protegida dentro de la Red (<b>“Propósito”</b>). La información protegida se comparte electrónicamente entre su equipo en CHN MSS<sup>TM</sup>, una plataforma de intercambio de datos basada en la nube alojada por CHN MSS.</p>
                        @else
                        <p>The purpose of the Network is to refer you to organizations to assist you with your health care and basic needs. With your permission, community organizations can work together to collaborate and record the things you may need, such as food, nutritional care, clothing, housing assistance, job training, respite care, service coordination, and access to care. Staff and volunteers at the various organizations will want to reach out to you to coordinate services for you. This is why we are asking for your permission to share your Protected Information within the Network (<b>“Purpose”</b>). Protected Information is shared electronically among your Team on CHN MSS<sup>TM</sup>, a cloud-based data sharing platform hosted by CHN MSS.</p>
                        @endif

                        <div class="subheading">@if($lang=='spa') Qué tipos de Información Protegida podrían ser compartidas en la Red? @else What types of Protected Information could be shared by on the Network? @endif</div>
                        
                        @if($lang=='spa')
                        <p>Existen ciertas leyes federales y estatales para protegerlo a usted y a su información. Esta <b>“Información Protegida”</b> incluye registros en las siguientes Categorías (<b>“Categorías”</b>):</p>
                         <p>
                             <ul>
                                 <li><b>Registros de derivación y coordinación de atención comunitaria,</b> incluida la información pasada, presente y futura necesaria para determinar la elegibilidad para los beneficios, obtener autorizaciones, realizar derivaciones, inscribirse y cumplir con los requisitos de informes gubernamentales (tales como: financiación autorizaciones; servicios recibidos; estado de discapacidad; información de empleo; recursos e ingresos; información médica limitada relacionada con referencias y hospitalizaciones; información de perfil de redes sociales; información de administración de casos, incluidos planes de servicio, historial social, resúmenes de alta e información de contacto del cliente; y todas las solicitudes, informes de investigación y registros de casos relacionados con asistencia médica u otros beneficios gubernamentales descritos bajo la ley de Texas o la ley federal).</li>
                                 <li><b>Información de salud,</b> incluidos diagnósticos médicos y de salud mental pasados, presentes y futuros, tratamientos, referencias, recetas y registros de facturación que son necesarios para satisfacer las necesidades básicas.</li>
                                 <li><b>VIH/SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual,</b> incluidos registros que identifican los resultados de las pruebas.</li>
                                 <li><b>Trastorno por uso de sustancias,</b> incluidos diagnósticos, tratamientos, referencias, recetas y registros de facturación de trastornos por uso de sustancias pasados, presentes o futuros que son necesarios para satisfacer las necesidades básicas y las necesidades especializadas.</li >
                                 <li><b>Registros educativos,</b> incluidos registros de asistencia, disciplina y salud escolar pasados, presentes y futuros; transcripciones; registros acumulativos; e información del directorio.</li>
                             </ul>
                         </p>
                        @else
                        <p>Certain federal and state laws exist to protect you and your information. This <b>“Protected Information”</b> includes records in the following Categories (<b>“Categories”</b>):</p>
                        <p>
                            <ul>
                                <li><b>Community Care Coordination and Referral Records,</b> including past, present, and future information needed to determine benefits eligibility, obtain authorizations, make referrals, enroll, and abide with government reporting requirements (such as: funding authorizations; services received; disability status; employment information; resources and income; limited medical information related to referral and hospitalizations; social media profile information; case management information including service plans, social history, discharge summaries and client contact information; and all applications, investigation reports, and case records pertaining to medical assistance or other government benefits described under Texas law or federal law).</li>
                                <li><b>Health Information,</b> including past, present, and future medical and mental health diagnoses, treatment, referral, prescription, and billing records that are necessary for provision of Basic Needs.</li>
                                <li><b>HIV/AIDS and Other Sexually Transmitted Diseases,</b> including records that identify test results.</li>
                                <li><b>Substance Use Disorder,</b> including past, present, or future substance use disorder diagnoses, treatment, referral, prescription, and billing records that are necessary for provision of Basic Needs and Specialized Needs.</li>
                                <li><b>Education Records,</b> including past, present, and future school health, disciplinary, and attendance records; transcripts; cumulative records; and directory information.</li>
                            </ul>
                        </p>
                        @endif

                        @if($lang=='spa')
                        <p>Estas leyes requieren su permiso para usar y divulgar su Información protegida para mejorar los Servicios ofrecidos para satisfacer sus Necesidades básicas. Por lo tanto, la Red y CHN MSS deben contar con su permiso expreso para compartir su Información Protegida dentro de la Red. <b>Al completar y firmar este formulario, usted está dando su permiso.</b> Por supuesto, puede continuar buscando servicios de organizaciones que participan en la Red, incluso si no da permiso para compartir su Información Protegida, pero no podrá utilizar la Red para recibir esos servicios. <b>Su tratamiento, recepción de Servicios, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios no están condicionados de ninguna manera a que usted firme este formulario.</b></p>

                         <b>Quién podría usar o divulgar mi información protegida si le he dado permiso?</b></br>
                         <p>Organizaciones comunitarias en la red alojada por CHN MSS que brindan activamente servicios o apoyan sus necesidades básicas.</p>
                        
                         <b>Si otorgo permiso, ¿durante cuánto tiempo será válida mi autorización?</b>
                         <p>Su Autorización tendrá una vigencia de diez (10) años, a menos que ejerza su derecho a revocarla antes, como se describe a continuación, o cumpla dieciocho (18) años.</p>

                         <b>Cuáles son mis derechos una vez que he otorgado el permiso?</b>
                        @else
                        <p>These laws require your permission to use and disclose your Protected Information to improve the Services offered in support of your Basic Needs. Therefore, the Network and CHN MSS must have your express permission to share your Protected Information within the Network. <b>By completing and signing this form, you are giving your permission.</b> You can of course continue to seek services from organizations that participate in the Network, even if you do not give permission to share your Protected Information, but you will not be able to use the Network to receive those services. <b>Your treatment, receipt of Services, payment, enrollment, or eligibility for benefits are not conditioned in any way on your signing this form.</b></p>

                        <b>Who could use or disclose my Protected Information if I’ve granted permission?</b></br>
                        <p>Community organizations on the Network hosted by CHN MSS that are actively providing Services to or in support of your Basic Needs.</p>
                        
                        <b>If I grant permission, for how long will my Authorization be valid?</b>
                        <p>Your Authorization will be valid for ten (10) years, unless you exercise your right to revoke it sooner, as described below, or turn eighteen (18).</p>

                        <b>What are my rights once I have granted permission?</b>
                        @endif

                        @if($lang=='spa')
                        <ul>
                             <li>Tiene derecho a saber quién ha visto su información protegida. La Red le brindará una lista de todas las personas o entidades con las que se ha compartido su Información protegida de conformidad con esta Autorización. Puede solicitar esta lista enviando un correo electrónico a <a href="mailto:noreply@brazconetwork.org">noreply@brazconetwork.org</a>. Al firmar a continuación, reconoce este derecho.</li>
                             <li>Tiene derecho a revocar esta Autorización en cualquier momento. Para hacerlo, envíe un “Aviso de revocación” por correo electrónico a <a href="mailto:noreply@brazconetwork.org">noreply@brazconetwork.org</a>. Para que el Aviso de Revocación sea efectivo, debe incluir una combinación de datos suficientes para identificarlo, como su nombre, fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono y correo electrónico.</li>
                             <li>La presentación de un Aviso de revocación cambiará la forma en que su equipo de atención puede brindarle los Servicios. Específicamente:
                                 <ul>
                                     <li>Su equipo de atención ya no podrá divulgar su información protegida en el futuro, EXCEPTO en una emergencia médica o según lo permitido para el tratamiento, pago u operaciones de atención médica de sus proveedores o pagadores tratantes.</li>
                                     <li>Su equipo de atención aún podrá compartir su información protegida si se creó o compartió antes de que usted enviara su Aviso de revocación.</li>
                                 </ul>
                             </li>
                             <li>Tiene derecho a inspeccionar y/o copiar (a su cargo) su información protegida, sujeto a la aprobación de su(s) proveedor(es) de tratamiento. Su información protegida aún puede divulgarse cuando lo permita o exija la ley2, ya sea que usted firme o revoque posteriormente esta autorización.</li>
                             <li>La información protegida divulgada de conformidad con esta autorización puede ser divulgada nuevamente por el destinatario y es posible que ya no esté protegida por las leyes de privacidad federales o estatales. La siguiente declaración acompañará su registro en CHN MSS: “42 C.F.R. Prohíbe la divulgación no autorizada de estos registros”.</li>
                             <li>Una fotocopia o copia electrónica de esta Autorización firmada es tan efectiva como el original.</li>
                         </ul>
                        @else
                        <ul>
                            <li>You have a right to know who has seen your Protected Information. The Network will give you a list of all persons or entities with which your Protected Information has been shared pursuant to this Authorization.	You can request this list by sending an email to  <a href="mailto:noreply@brazconetwork.org">noreply@brazconetwork.org</a>. By signing below, you acknowledge this right.</li>
                            <li>You have the right to revoke this Authorization at any time. To do so, email a “Revocation Notice” to <a href="mailto:noreply@brazconetwork.org">noreply@brazconetwork.org</a>. For the Revocation Notice to be effective, you must include a combination of data sufficient to identify you such as your name, date of birth, address, telephone number, and email.</li>
                            <li>Submitting a Revocation Notice will change how your care team can provide you with Services. Specifically:
                                <ul>
                                    <li>Your care team will no longer be able to disclose your Protected Information in the future, EXCEPT in a medical emergency or as otherwise allowed for treatment, payment, or healthcare operations of your treating providers or payers.</li>
                                    <li>Your care team will still be able to share your Protected Information if it was created or shared before you submitted your Revocation Notice.</li>
                                </ul>
                            </li>
                            <li>You have the right to inspect and/or copy (at your expense) your Protected Information, subject to approval of your treatment provider(s). Your Protected Information may still be disclosed when permitted or required by law2, whether or not you sign or subsequently revoke this Authorization.</li>
                            <li>Protected Information disclosed pursuant to this Authorization may be re-disclosed by the recipient and may no longer be protected by federal or state privacy laws. The following statement will accompany your record on CHN MSS: “42 C.F.R. Prohibits unauthorized disclosure of these records.”</li>
                            <li>A photocopy or electronic copy of this signed Authorization is as effective as the original.</li>
                        </ul>
                        @endif
                        <div align="center"><div class="subheading"><b><u>@if($lang=='spa') AUTORIZACIÓN @else AUTHORIZATION @endif</u></b></div></div>
                        @if($lang=='spa')
                        <p>Por la presente autorizo y otorgo permiso a BrazCo Resource Network, para usar y divulgar mi Información Protegida a otras organizaciones en la Red para el Propósito. Entiendo que mi equipo de atención incluye organizaciones que participan en la Red. Estas organizaciones pueden incluir a mis educadores; mis proveedores tratantes pasados, actuales y futuros; y agentes del orden que brindan servicios de respuesta a emergencias. Entiendo que al firmar a continuación, doy mi consentimiento por separado para compartir información protegida de cada categoría, si dicha información existe.</p>
                        @else
                        <p>I hereby authorize and grant permission to the BrazCo Resource Network, to use and disclose my Protected Information to other organizations on the Network for the Purpose. I understand that my care team includes organizations that participate in the Network. These organizations may include my educators; my past, current, and future treating providers; and law enforcement who provide emergency response service. I understand that by signing below, I am separately consenting to the sharing of Protected Information from each Category, if such information exists.</p>
                        @endif

                        @if($lang=='spa')
                        <p><b>Al firmar a continuación, reconozco que he leído y entiendo este formulario de Autorización y mis derechos con respecto a mi Información Protegida. También reconozco que una copia de este formulario de autorización está disponible previa solicitud.</b></p>
                        @else
                        <p><b>By signing below, I acknowledge that I have read and that I understand this Authorization form, and my rights with respect to my Protected Information. I also acknowledge a copy of this Authorization form is available upon request.</b></p>
                        @endif
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                            <div class="col-md-2"><b>@if($lang=='spa') Firmada @else Signed @endif<span style="color:red">*</span>:</b></div>
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